《同样》深度媒体报道:影响全球新冠死亡率已被下降 原因之一是怎样样?

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原标题:《自然》深度报道:新冠肺炎全球死亡率下降的原因是什么?来源:无锡制药

在世界范围内,由SARS-CoV-2(新冠肺炎)引起的疾病已经感染了5000多万人,并造成120万人死亡。坏消息是目前席卷全球的SARS-CoV-2毒株在很多方面显示其传播力比刚出现时更强;好消息是,世界各地的许多医疗机构已经观察到,新冠肺炎的死亡率正在下降,进入重症监护室(ICU)的新冠肺炎患者现在有更高的生存机会。

巴拉思库马尔蒂鲁帕库治维贾亚拉哈文(Bharath Kumar Tirupakuzhi Vijayaraghavan)是一名重症监护专家,曾在印度阿波罗主医院工作。4月份,他们新冠肺炎病房中多达35%的人死亡,大约70%的呼吸机相关病例死亡;现在,使用呼吸机的病人死亡率已经降低到45%~50%。

匹兹堡大学的重症监护室医生德里克安格斯(Derek Angus)在他的医院也看到了同样的趋势。从3月到6月,国家卫生服务局(NHS)收集的20,000多例数据也显示,危重患者的生存机会正在增加。

但与此同时,这些专家指出,“神奇的药”并没有出现,医疗方案也没有重大突破。是什么让新冠肺炎看起来不那么致命?最近《自然》杂志发表了一篇长篇报道,详细讨论了一下。

来之不易的治疗经验

专家指出,人们对新冠肺炎的认识正在改变,这对改善治疗非常重要。在疫情爆发之初,SARS-CoV-2被认为是一个可怕的新事物。为了拯救病人,采取了一些未经证实的干预措施。“关于新冠肺炎是否是一种完全不同的新疾病,最初的讨论非常混乱,所以事情变得极其复杂,导致注意力分散,任何人都可能偏离轨道。”根据Vijayaraghavan博士的说法。

剑桥大学的重症监护专家夏洛特萨默斯博士举了一个绕道而行的例子。她用“狂热”来形容以前在治疗新冠肺炎时使用的羟氯喹。当一些初步研究表明这种治疗疟疾的药物似乎有助于治疗新冠肺炎时,尽管缺乏有力的证据,一些人还是强烈主张使用这种药物。

然而,一项探索各种新冠肺炎疗法的大规模研究和6月份发表的英国康复临床试验表明,羟氯喹未能提高新冠肺炎住院患者的死亡率。

在中期分析证实羟氯喹缺乏疗效后,该试验于6月5日停止了羟氯喹组的患者。与此同时,这项研究和其他研究结果还发现,羟氯喹可能会对新冠肺炎的一些患者造成心脏损害,尤其是当与抗生素阿奇霉素联合使用时。

根据萨默斯博士的说法,羟氯喹的数百项临床试验已经开始,浪费了本可以用于其他地方的资源和能量。“对于住院患者来说,羟氯喹已经被放弃了,我们少了一件需要担心的事情。”她说。

久经考验的药物和项目

在疫情初期,“细胞因子风暴”也是一个加深人们担忧的问题。这种现象意味着一些患者体内产生大量的细胞因子,引起过度的炎症反应。因此,一些医生试图使用靶向治疗来抑制免疫反应,如抑制细胞因子IL-6的活性。

然而,随后的一些研究表明,一些严重新冠肺炎病患者的白细胞介素-6水平确实升高,但并不比其他急性呼吸窘迫综合征患者高。因此,安格斯博士对细胞因子抑制剂的作用并不乐观:“几十年来,研究人员一直在寻找靶向方法来抑制危重患者的免疫反应,但我们通过阻断细胞因子级联反应来改善预后的方法已经失败了20或30年。”

临床试验的结果似乎证实了他的说法。在美国住院患者的2/3期临床试验中,白介素-6阻断抗体sarilumab未能给危重患者带来显著改善。

“在短短的半年时间里,我想我们已经重复了过去20年在急性呼吸窘迫综合征方面的研究成果。”荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的重症监护专家马库斯舒尔茨博士总结道。

与靶向性更强的药物相比,完全抑制免疫系统的类固醇在大规模实验中显示出降低死亡率的好处。地塞米松是一种常用的皮质类固醇,几十年来一直用于改善急性呼吸窘迫综合征。然而,在新冠肺炎疫情爆发的早期阶段,皮质类固醇是否应该给予新冠肺炎重症患者尚不确定。

现在对临床如何使用地塞米松有了更好的认识。《新英格兰医学杂志》年7月(NEJM)公布了RECOVERY临床试验结果。地塞米松可降低接受机械通气或吸氧的新冠肺炎病患者在接受治疗后28天内的死亡率。

随后,世界卫生组织新冠肺炎疗法快速证据评估小组进一步支持了这一结果。荟萃分析显示,随机分组后28天,使用皮质类固醇治疗的严重新冠肺炎病患者的全因死亡风险比对照组降低了34%。

基于这些证据,世卫组织专家组建议对严重和危重的新冠肺炎病患者进行系统性皮质类固醇治疗(口服或静脉注射)。此外,没有其他药物被证明对改善新冠肺炎死亡率有显著效果,包括FDA批准的第一种新冠肺炎疗法瑞得西韦。

最佳解决方案仍然未知

仍有数百种疗法在测试中,但由于试验规模和其他原因,它们无法快速产生可信的结果。其中,最深入的研究是关于新冠肺炎中和抗体的几项研究,包括抗体纯化和血浆疗法(使用从疾病康复患者获得的富含抗体的血浆)。

然而,一项在印度39家医院对450多名中度新冠肺炎病患者进行的随机对照试验表明,恢复期血浆的使用不会影响严重疾病或死亡的风险。英国的恢复试验正在收集抗体水平最高的恢复期血浆进行试验,期待更大规模和更严格的恢复期血浆选择带来进一步的答案。

纯化抗体的测试也在进行中。比如再生元公司的鸡尾酒疗法REGN-COV2,可以帮助轻度的患者更快的缓解症状,但是否能降低重度患者的死亡率,目前尚无证据。

对于不同的治疗选择,一些多中心临床试验正在测试不同的治疗组合,以增加或减少某些治疗。比如安格斯博士说:“比如用类固醇,加入瑞西韦会更好。”

减轻医疗压力至关重要

许多专家认为,与医疗进步相比,标准医疗措施的支持是降低新冠肺炎死亡率的一个更重要的因素。由于新冠肺炎疫情的爆发,许多医院迅速增加了重症监护病床的数量,并从其他部门转移了工作人员。久而久之,这些工作者在重症监护方面更有经验,医院在分流病高危因素患者方面更有经验。

新加坡是新冠肺炎死亡率最低的国家之一,重症监护室的死亡率不到15%。中国亚历山德拉医院(Alexandra Hospital)的重症监护室医生杰森普瓦(Jason Phua)认为,成功的关键在于减少病毒的传播,防止医疗机构被挤压。“我不认为这是因为我们使用了正确的药物。现实是其他地方不堪重负。”他说。

回到根源,减少传播是新冠肺炎降低死亡率的最佳途径,这已成为许多专家的共识。有专家指出,死亡率降低10%~20%是重症监护室的一大胜利,但死亡人数仍然很多,尤其是老年人。对于80岁以上的老年人,死亡率接近30%。“从宏观来看,不得不说,最好能保证七八十岁的人不被感染。”

没有人知道新冠肺炎死亡率的下降会持续多久。将近一年过去了,很多地方的人对观察防疫措施已经厌倦了。然而,由于北半球许多国家在进入秋冬季后迎来了新一轮疫情,加强保护在这一时刻尤为关键。